建设项目放射防护设施竣工验收申请书

项目名称

×××项目

工程地址

合肥市×××路××号

项目性质

新建□   改建□   扩建□  技术改造□  技术引进□  其他□

法定代表人

某某某

项目负责人

某某某

联系人

某某某

联系电话

9876543

总投资概算

120

放射防护投资

2

实际总投资

115

放射防护投资

1.5

建设单位地址

合肥市×××路××号

放射防护预评价报告审核

报告编制单位

市卫生监督所

审核机关

合肥市卫生局

审核时间

年月日

审核意见文号

卫监[2006]3号

设计审查

设计单位

×××设计院

审查机关

合肥市卫生局

审查时间

年月日

审查意见文号

卫监[2006]6号

放射防护控制效果评价单位

合肥市卫生局卫生监督所

放射健康检查

职工总人数

60

放射危害接触人数

男

2

已体检人数

2

体检合格数

2

女

1

已体检人数

1

体检合格数

1

放射防护培训

受培训负责人

某某某

培训单位

本单位

应培训职员数

3

实际培训人数

3

放射防护管理制度

放射防护计划和实施方案

有 □        无□

设置或指定的放射防护管理机构

有 □        无□

放射防护管理制度和操作规程

有 □        无□

放射防护档案和健康监护档案

有 □        无□

放射危害事故应急救援预案

有 □        无□

申报材料：

□    1. 建设项目放射防护控制效果评价报告

□    2. 建设项目放射防护预评价报告及卫生审核意见

□    3. 建设项目放射防护设施设计卫生审查意见

      □    4. 其他                                                       

备注：

                                      受理日期：       年     月      日

                                             受理经办人（签名）：